La chirurgie des sténoses des artères carotides

Docteur Jean VALLA
Chirurgien Cardio-vasculaire et Thoracique
AIHR/ ACCA - Ancien Chirurgien des Hôpitaux Universitaires.
Membre de la Société de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire de Langue Française.




Ces pages ont été rédigées pour l'information de mes collègues et mes collaborateurs para-médicaux .
Les protocoles de soins donnés ici  sont personnels et peuvent sensiblement varier d'un praticien à l'autre.
Les indications et les techniques chirurgicales peuvent également varier d'un chirurgien à l'autre en fonction du contexte.

Rappel Anatomique :

Les artères carotides sont, avec les artères vertébrales la source d'alimentation artérielle du cerveau. Leur importance est donc capitale.

Elles relient l'Aorte au cerveau et à la tête et cheminent dans la partie supérieure du thorax et dans le cou. Il existe deux artères carotides communes : une à gauche et une à droite. Si leur terminaison est identique, bifurquant environ à hauteur de l'angle de la mandibule en carotide externe et carotide interne, leur naissance est très habituellement différente à droite et à gauche : A droite l'artère carotide commune naît du tronc artériel brachio-céphalique, tandis qu'à gauche la carotide commune naît directement de l'aorte. La carotide commune chemine dans un site dénomé la gouttière jugulo-carotidienne, entre l'axe aéro-digestif et le muscle sterno cleido mastoïdien. A hauteur de l'angle de la mandibule, elle bifurque en carotide interne et carotide externe.

Artère carotide : Anatomie

La carotide externe est un vaisseau beaucoup moins important que la carotide interne. Par ses nombreuses branches collatérales elle va irriguer la face, la langue, le pharynx, le cuir chevelu etc.. bref les téguments et les muscles de la face. Les deux carotides externes droite et gauches communiquent largement entre elles par leurs branches collatérales. Par opposition, la carotide interne communique avec la carotide externe par la seule collatérale de la carotide interne : l'artère ophtalmique qui irrigue l'oeil. Cette anastomose (communication) peut, en cas d'occlusion de la carotide interne la suppléer partiellement et irriguer ainsi une partie du cerveau. L'artère ophtalmique inverse alors le sens de son flux sanguin, ce qui est détectable au Doppler.

La carotide interne, continue à cheminer dans la gouttière jugulo-carotidienne et entre dans le crâne par le trou carotidien. Elle va ainsi cheminer dans le crâne en donnant au passage sa seule collatérale l'artère ophtalmique. Elle se terminera dans un dispositif anatomique fonctionnel assez remarquable que l'on nomme " polygone de Willis". Ce système, qui est le point d'arrivée de tous les flux sanguins issus des carotides et des vertébrales et d'où partent tous les vaisseaux qui irriguent le cerveau, permet de répartir dans le cerveau la totalité de l'alimentation sanguine en s'affranchissant éventuellement de l'une ou l'autre des arrivées. Le polygone de Willis permet donc la libre communication du sang entre tous les vaisseaux qui irriguent le cerveau.

Shéma carotides

Schéma anatomique
 

Artério Carotide

Artériographie 

Polygone de Willis

Le polygone de Willis qui met en commun toutes les ressources vasculaires du cerveau

Rappel de Pathologie : 

Comme toutes les artères, les artères carotides sont le siège de diverses pathologies. La bifurcation carotidienne est un des principaux site concernés par ces pathologie et donc par la chirurgie.

Parmi les principales pathologies, le rétrécissement ou sténose carotidienne représente de de loin la pathologie la plus fréquente concernée par la chirurgie dans nos régions, puis vient loin derrière la dilatation anormale ou anévrisme de la carotide.

Athérome carotidien
La plaque d'athérome :
Il s'agit du dépot de graisses et débris de cellules sur la paroi artérielle saine, qui progressivement  au fils des années rétrécit la lumière du vaisseau.
Le ralentissement du flux sanguin, les turbulences, la rupture de la paroi interne de l'artère favorisent la création de petits caillots sanguins qui peuvent migrer dans le flux artériel ou boucher totalement le vaisseau (thrombose).
Souce Wikipedia



Plaque d'athérome rétrécissant la bifurcation carotidienne

D'autres pathologies existent comme les tumeurs du glomus carotidien , la dissection carotidienne, la dysplasie des artères carotides, les agénésies ou les hypoplasies de ces axes, le Moya Moya, la maladie de Takayashu. Elles sont plus rares sous non climats et ne seront pas traitées ici.

Les sténoses athéromateuses des bifurcations carotidiennes :

Le retentissement le plus grave du rétrécissement (sténose) de la carotide est l'envoi dans la circulation cérébrale de petits fragments de caillots qui risquent de boucher soit la carotide elle même, soit un petit vaisseau cérébral en aval de la sténose, en provoquant ainsi ce que l'on appelle un accident vasculaire cérébral (l'attaque cérébrale des anciens).

Selon la durée de l'accident on parle :

    - "D'accident ischémique transitoire" (AIT). Cet accident dure en général de quelques minutes à quelques heures et ses signes régressent totalement dans cet intervalle.

     - "L'accident vasculaire régressif " (AVC régressif) : Plus grave car signant une atteinte du cerveau plus significative, sa durée est plus longue (plus de 24 heures), mais les signes ont régressé.

    - "L'accident vasculaire ischémique constitué" : Lorsque la récupération est incomplète, il  peut cependant plus ou moins régresser.

L'accident vasculaire cérébral massif : lui concernera  une atteinte anatomique d'une grande partie d'un hémisphère cérébral et la conséquence pourra être soit  un déficit important (hémiplégie par exemple), soit même le coma et le décès. 

Il n'existe aucune corrélation entre l'importance d'une sténose carotidienne et les dégâts qu'elle peut causer : 
Toute sténose même minime peut produire un accident massif. Tout au plus, on sait qu'une sténose très serrée présente statistiquement plus de risque de provoquer un accident qu'une sténose peu serrée :  Le risque de survenue des accidents cérébraux dépend directement du degré de sténose carotidienne. 

C'est pourquoi la décision d'intervenir sur la carotide sténosée dépend principalement du degré de sténose du vaisseau et du caractère symptomatique ou non de cette lésion (patient qui a déjà fait un accident ischémique transitoire par exemple) où non.

sténose carotidienne
anévrisme carotidien
AVC TDM
Sténose de l'artère carotide Anévrisme de la carotide interne Scanner cérébral montrant un accident vasculaire constitué

Les principaux signes cliniques des sténoses carotidiennes :
Très longtemps les atteintes de la bifurcation carotidienne restent muettes. Il n'y a aucun signe : pas de douleur, pas de gonflement, pas d'inflammation. Tout au plus en auscultant systématiquement au sthétoscope le cou des patients on peut entendre un bruit appelé "souffle". C'est pourquoi votre médecin traitant au cours d'examens de routine réguliers, pose son sthétoscope systématiquement sur votre cou pour dépister ce signe capital qui peut annoncer la présence d'un rétrécissement. Seulement ce souffle est inconstant, il n'est pas forcément signe de sténose, et une sténose très serrée peut n'émettre aucun son. Même s'il existe un certain degré de corrélation, lui aussi inconstant, entre les caractéristiques du bruit entendu et le degré de sténose, il est nécessaire de préciser la morphologie de la bifurcation carotidienne par un examen Echo-Doppler.

Lorsque les signes cliniques apparaissent, ils sont le plus souvent la conséquence d'une embolie (départ de petits caillots dans les artères du cerveau ou de l'oeil partis de la plaque carotidienne, que le produit d'un déficit de vascularisation du cerveau par insuffisance de débit dans la carotide.

Ces signes peuvent être transitoires ou définitifs. Rien ne permet de prédire ce qu'il va arriver, ni quand l'accident va survenir.
Il peut s'agir de :
- Sensation de voile devant un oeil, ou de perte de la vision transitoire d'un oeil (amaurose transitoire).
- Paralysie d'un membre ou de l'hémicorps, ou manque de force d'une main ou de la jambe (hémiplégie - monoplégie - monoparésie).
- Sensations anormales ou anesthésie d'un membre, d'un hémicorps ou des régions labiales (paresthésies).
- Perte de la parole ou difficultés d'élocution (aphasie) ou paroles incompréhensibles.

D'autres signes moins évocateurs et moins spécifiques existent également, et il ne faut pas attendre la survenue des signes pour se préoccuper de l'état de ses carotides. Il est intéressant à partir d'un certain âge, déterminé en fonction des antécédents familiaux (maladies des artères), et du mode de vie (tabagisme notamment), de réaliser un Echo-Doppler pour évaluer l'état des artères carotides et vertébrales.

Lorsqu'un rétrécissement de la carotide est diagnostiqué, le traitement dépendra du degré de sténose (rétrécissement), du caractère parlant ou non de cette sténose et d'autres critères plus secondaires mais qui interviendront dans la discussion.

Dans une grande majorité de cas, le traitement médical peut être proposé :
Il fait intervenir la correction des facteurs de risques :
- Arrêt total et définitif
du tabac.
- Traitement d'une anomalie des lipides (cholestérol...)
- Traitement d'un hypertension ou d'un diabète...
- Proposition d'un traitement par antiaggrégants paquettaires (aspirine, clopidogrel...).

Si une indication de désobstruction carotidienne est envisagée, le spécialiste appréciera les arguments en faveur du traitement chirurgical et décidera, en accord avec le médecin traitant, la meilleure attitude.

Les indications opératoires et les résultats de la chirurgie des sténoses carotidiennes : 

La chirurgie des sténoses des artères carotides a été un des sujets les plus étudiés et les plus débattus en chirurgie vasculaire ces dernières années. Il s'agit d'une chirurgie préventive qui cherche a éviter la survenue d'un accident vasculaire cérébral.
Plusieurs grandes études ont bien précisé les indications de la chirurgie en cas de sténose carotidienne : Ces indications dépendent directement du degré de sténose et du caractère symptomatique ou asymptomatique de la sténose. Bien sûr d'autres éléments entrent en ligne de compte, comme le sexe, l'âge, les caractéristiques échographiques de la plaque, la présence éventuelle de caillots etc....
Le degré de sténose carotidienne a été calculé différemment dans les deux grandes études de référence américaines et européennes (N.A.S.C.E.T. et E.S.C.T.) qui ont étudié comparativement le devenir entre groupes opérés ou non opérés sur un grand nombre de patients. Ces études ont servi de base au raisonnement médical actuel.

Malheureusement les critères de quantification des sténoses n'a pas été identique des deux côtés de l'atlantique ! Ces différences perdurent. Il existe cependant une correspondance possible (dans la majorité des cas) entre les deux mesures. Globalement une sténose à 60% mesurée selon NASCET (méthode américaine) correspond à une sténose à 75% mesurée en ESCT (méthode Européenne).
Il s'agit d'une mesure en diamètre et non d'une évaluation en surface et réalisée à partir de clichés artériographiques.
Comme l'artériographie qui est la méthode de référence n'est pas exempte de risques d'accident vasculaire cérébral (entre 0,6 et 1%) d'autres méthodes très fiables et non risquées ont pu prendre le relais :

- L'examen Echo-Doppler : permet de déterminer le degré de sténose à partir de la mesure des vitesses des flux sanguins dans la carotide. Ces mesures ont une avec une très bonne corrélation avec les degrés de sténose mesurés en méthodes NASCET ou  ESCT. Avec cet examen, trois paramètres peuvent permettre de déterminer le degré de sténose : La mesure de la vitesse max systolique Vsyst, la mesure de la vitesse diastolique Vdiast, le rapport des vitesses circulatoires maximales systoliques dans la carotide interne et la carotide commune. (RVC).
Shématiquement :  

Sténose : 60% NASCET équivalent à 75% ESCT : Vsyst > 260 cm/sec et RVC >2,4
Sténose :
70% NASCET équivalent à 80% ESCT : V syst >325 cm/sec et RVC > 4
Il est également possible de mesurer directement sur l'image échographique le degré de rétrécissement mais habituellement les résultats rendus sont issus des méthodes indirectes.
Pour apprécier ces sténoses, et pour une bonne homogéneiété des mesures, nous demandons à nos collègues angiologues, cardiologues ou radiologues, une appréciation du degré de sténose selon la méthode NASCET.
Pour nous, une appréciation de la sténose en surface n'aide pas et ne doit pas entrer en ligne de compte pour prendre une décision chirurgicale.

Aujourd'hui, dans la grande majorité des cas, un examen Echo Doppler, couplé à une angio IRM ou un angioscanner sont amplement suffisants pour analyser correctement la situation et proposer une orientation thérapeutique. D'autre part l'angio IRM et/ou l'angioscanner permettent d'avoir une appréciation du parenchyme cérébral (le tissus cérébral) et ils permettent de détecter si un accident passé inapperçu s'est produit par exemple, ce qui change considérablement le raisonnement clinique. Il est très rarement indiqué de proposer une artériographie qui présente quelques risques (environ 0,6% à 1%) d'accident neurologique mais qui apporte une évaluation très précise et peu discutable du degré de sténose. C'est l'examen de référence.

La tableau ci dessous résume le mode de calcul du degré de sténose carotidienne et le risque d'accident neurologique spontanné observé dans chaque grande étude publiée.

 degré de sténose
NASCET : (A-A/B) x 100
ESCT : (A-A/C) x 100
 
Sténose ESCT asymptomatiques NASCET symptomatiques
70% à 79% 2% 10%
80% à 89% 3% 14%
90% à 99% 4,5% 17%
Calcul du degré de sténose Risque spontané d'accident vasculaire cérébral dans l'année en fonction du degré de sténose
Ce risque est cumulatif avec les années

L'indication opératoire dépend donc de la comparaison des risques entre l'intervention chirurgicale et le risque spontané :
Il est maintenant admis d'opérer :
        - Avec un bénéfice important et certain les sténoses symptomatiques de plus de 70% NASCET (Hommes et Femmes)
        - Avec un bénéfice modéré les sténoses symptomatiques avec sténoses de 50% à 70% NASCET.
        - Les sténoses carotidiennes asymptomatiques supérieures à 60% NASCET a condition d'une durée de vie estimée du patient > à 2 ans et si l'équipe chirurgicale qui prend en charge le patient peut prouver un taux de mortalité/morbidité à 30 jours post opératoires inférieur à 3%. 
Au dessous de 50% de sténose,la chirurge n'est pas conseillée sauf en cas de sténose provoquant avec certitude des accidents répétés et réfractaires au traitement médical.
 

Le résultat de cette chirurgie dans les grandes études : Le taux de mortalité et morbidité cumulée (décès et accidents graves survenant de l'opération au 30 eme jours qui suit)  dépend de l'indication opératoire : Faible dans la chirurgie des sténoses asymptomatiques (3,4%) il s'élève au fur et à mesure de la présence de lésions cérébrales consécutives a la sténose : 5,2% dans la chirurgie des carotides symptomatiques.

Pour prendre une décision opératoire, chaque opérateur a connaissance de ses propres statistiques: Celles ci doivent être au pire égales ou au mieux meilleures que celles des études publiées.

A long terme : L'intervention chirurgicale ramène les patients à peu près au risque normal pour leur âge : 2,2% d'AVC à 3 ans. 
Elle ne supprime en aucun cas tout risque évolutif ultérieur.

Le taux de resténose (récidive de la sténose) sur site opéré est actuellement évalué de l'ordre de 5% à 10%.

Les techniques opératoires dans la chirurgie des sténoses carotidiennes : 

Il faut parler en préambule des difficultés de cette chirurgie:  En effet, il faut arriver à traiter des petits vaisseaux, dans la majorité des cas à hauteur de leur bifurcation. Le but de l'opération étant de restaurer un flux satisfaisant dans les carotides, interne et externe, en laissant en laissant un état de surface et une géométrie post opératoire de la région le plus parfait possible. Tout ce programme doit être réalisé en évitant de léser le cerveau sus jacent par des embolies ou par une insuffisance d'apport en sang. Il s'agit donc d'un véritable challenge ou il faut reconstruire le plus minutieusement possible cette bifurcation souvent très détériorée par l'athérome. Une bonne connaissance des techniques et une expérience significative sont donc nécessaires.

Ce traitement peut faire appel à deux méthodes aux résultats équivalents : 
    - soit réaliser désobstruction directe
: qui s'effectue en séparant le séquestre athéromateux des couches externes de l'artère c'est l'endartériectomie,
    - soit réaliser une dérivation : c'est le pontage du vaisseau malade.

Historique: La première tentative de traitement rapportée a été la ligature et ablation pure et simple du segment de la carotide interne malade par Loucks à L' Union Medical College de Pekin en 1936, chez un patient victimes d'accidents ischémiques à répétition et avec une amélioration des symptômes. Bien sûr cette intervention a supprimé le vaisseau en cause et ce n'est donc pas la meilleure méthode à proposer.

La chirurgie de reconstruction proprement dite des artères carotides a débuté dans les années 1950 sous l'impulsion de M. DeBackey (1953) aux Etats Unis et surtout Charles Rob (1954) en Angleterre.

Michael_DeBakey charles Rob et HHG Eastcott
Michael_DeBakey (1908 - 2008) Charles Rob (1913 - 2001) et HHG Eastcott (de dos)

Les techniques employées à cette époque (pontage en 1953 et endartériectomie en 1954) n'étaient pas fondamentalement différentes des techniques que nous employons actuellement. Les indications opératoires se sont cependant précisées et les méthodes de protection cérébrale ont évolué.

La protection du cerveau :

Lorsque l'on doit agir chirurgicalement sur la carotide, il est nécessaire de le faire sur un terrain "sec" : c'est à dire en stoppant le passage du sang dans le segment opéré

Plusieurs méthodes peuvent être employées :

- 1) Ne pas arrêter le flux sanguin dans la carotide:  en déviant ce flux par un petit tuyau : "le shunt", mais alors l'intervention est plus délicate, il faut gérer les tuyaux dans le champ opératoire, l'équipe doit bien maîtriser les gestes de pose et retrait du shunt et ses aléas, car dans certains cas le shunt a été accusé d'entraîner des embolies.
Les techniques d'anesthésie ont considérablement progressé ces dernières années, et la peur de des complications cardiaques de l'anesthésie générale ne justifient plus le recours sytématique aux techniques d'anesthésie locale. Le grand avantage de cette méthode est de permettre une irrigation du cerveau pendant la quasi totalité de la durée du geste opératoire et le patient est endormi ce qui est beaucoup plus confortable pour lui et permet une diminution de la consommation en oxygène du cerveau, donc très probablement une meilleure protection du cerveau.
D'autre part le chirurgien n'a pas de contrainte de temps pour réaliser son geste, et il ne craint pas de voir son patient bouger pendant le geste.
C'est pourquoi nous privilégions cette approche qui actuellement nous donne entière satisfaction depuis plusieurs années.
Shunt
- 2) Arrêter le flux sanguin dans la carotide:  et par conséquent l'apport de sang par cette carotide au polygone de Willis. Il est donc obligatoire que l'hémisphère correspondant soit alimenté par les autres vaisseaux, carotide controlatérale et vertébrales, par l'intermédiaire de ce même polygone de Willis.  Dans une grande majorité de cas, l'interruption temporaire de flux dans la carotide est possible sans dégâts pour le cerveau. Dans un petit nombre de cas, c'est impossible. C'est pourquoi de nombreuses méthodes de "protection cérébrale" ont été mises au point mais aucune n'apporte de sécurité totale : 
 - Une première méthode est d'
opérer en anesthésiant seulement la zone concernée (anesthésie locale ou loco-régionale)
: Dans ce cas le patient est très légèrement sédaté, mais reste éveillé et conscient. Pendant toute l'opération (1h à 1 h et demie), il devra répondre a des stimulations diverses régulières (questions, calcul, pressions de la main ...) pour que l'équipe s'assure de son état de conscience. Cette méthode est largement employée dans de nombreuses équipes. Son grand avantage est sa simplicité : pas d'encombrement du champ opératoire par des tuyaux, bonne visibilité spontannée des arrêts de plaques. Mais outre l'inconfort pour le patient qui limite en pratique le temps disponible pour la réparation, elle ne protège pas totalement des accidents. Nous l'employons donc très volontiers, mais au cas par cas lorsqu'une raison particulière nous y incite, notamment en cas de risque cardiaque important. Pour anectote, très régulièrement nous avons le cas de patients que nous devons opérer des deux carotides. Certains de ceux qui avaient initialement opté pour des raisons personnelles (le plus souvent par peur de l'anesthésie générale), pour une intervention sous anesthésie locale, demandent devant l'inconfort et le stress de la situation vécue lors de la première intervention, une anesthésie générale pour la seconde intervention. 

- Une seconde méthode est d'opérer sous anesthésie générale, en mesurant sous clampage la pression de retour dans la carotide opérée : Une pression supérieure à 50 mm de mercure et pulsée témoignerait d'une bonne suppléance du vaisseau clampé. On peut également affiner la méthode en réalisant un électro-encéphalogramme permanent pendant le clampage, ou bien un monitorage Doppler de la circulation cérébrale ou infrarouge de la concentration cérébrale en 0². Aucune de ces méthodes n'apporte de certitudes ni de sécurité supplémentaire. En outre elles alourdissent le geste.

Endartériectomie sans shunt

Ce qu'il faut retenir, c'est qu'aucune méthode de protection cérébrale n'est totalement sûre  : Il n'y a pas de supériorité démontrée d'une méthode sur l'autre, la supériorité d'une méthode dans un domaine pouvant être contrebalancée par une infériorité dans une autre domaine.
Chaque opérateur adopte ses propres méthodes en fonction de son expérience.  Son seul but est de s'approcher le plus possible des 0% de complications graves (AVC - Infarctus) à 30 jours et d'avoir un contrôle post opératoire parfait de la reconstruction. Pour tendre à ce but, nous avons adopté un schéma d'intervention faisant largement appel au shunt et à l'anesthésie générale. Dans dans des cas ciblés, nous adoptons l'anesthésie loco-régionale et la surveillance de la conscience et de la motricité per opératoire avec possibilité de poser un shunt rapidement en cas de besoin.
Ces choix sont
actuellement très satisfaisants pour nous.
Cependant,
chaque équipe doit pouvoir s'adapter aux circonstances et être capable d'employer indifférement chaque méthode décrite dans la littérature.

Déroulement de l'opération :
L'abord de la bifurcation carotidienne est le premier temps de l'opération. Il est commun à chaque technique.
Il se fait par une incision plus ou moins longue - entre 5 et 15 cm - habituellement le plus petit possible
en sécurité pour nous grâce à un abord centré par Echo-Doppler sur la bifurcation carotidienne - suivant le bord antérieur du sterno-cleido mastoïdien. Après section du tronc veineux thyro-linguo-cervico-pharyngo-facial (dit "tronc de Farabeuf"), la carotide commune et ses branches sont isolées et préparées pour un clampage. 

Si on opte pour une technique de shunt sélectif : l'étude de la protection cérébrale fait immédiatement suite à ce temps de dissection :

Après l'injection d'un anticoagulant a dose efficace dans le sang (héparine) : On effectue une prise de pression dans la carotide commune, alors que la carotide externe et la carotide commune sont clampées. Cette prise de pression permet d'apprécier en situation opératoire, la valeur hémodynamique du polygone de Willis : une pression basse et non pulsée fera douter de sa qualité. Un bonne pression pulsée laisse à penser que le cerveau est bien irrigué (mais ce n'est pas certain).  En fonction du cas, l'opérateur pourra alors choisir de poser ou non un shunt qui est systématique pour nous en cas d'anesthésie générale. Lorsque l'on intervient sous anesthésie loco-régionale, une épreuve de clampage de la carotide interne est également réalisée : Pendant 5 minutes, on clampe la carotide interne, on teste la vigilance et l'orientation du patient. Si aucun déficit moteur ou aucune anomalie ne surviennent pendant ce laps de temps, on peut penser (mais ce n'est pas fiable à 100%) que le clampage est bien supporté et que l'on peut démarrer l'opération proprement dite. Dans le cas contraire, il faut opter pour la mise en place d'un shunt qui rétablira la circulation sanguine dans la carotide interne pendant l'opération proprement dite. 

L'opération proprement dite :

Plusieurs options techniques sont possibles, sans qu'aucune ait une supériorité démontrée par rapport aux autres :

L'endartériectomie carotidienne "classique" :
Reste la technique la plus souvent utilisée.
Elle consiste après interruption du flux dans les carotide communes, externe et  interne, à ouvrir longitudinalement l'axe carotidien, de la carotide commune à la carotide interne en dépassant de part et d'autre les lésions pour se retrouver sur une zone normale. Après inspection des lésions et appréciation des difficultés locales on cherche le bon plan de séparation (clivage) entre le séquestre athéromateux (la plaque athéromateuse) et la paroi externe de la carotide. Progressivement, le séquestre est retiré, en faisant bien attention de ne pas abîmer l'intima de la carotide interne trop haut (vers le cerveau). Le même geste est répété sur la carotide externe. Enfin ce séquestre est séparé de l'intima de la carotide commune avec lequel il fait généralement corps. Ensuite, il faut nettoyer soigneusement la paroi carotidienne d'où l'on vient de
retirer le séquestre pour qu'aucun fragment, resté collé à cette paroi, ne flotte dans la lumière un fois le vaisseau remis en charge. Enfin il reste à vérifier les zones de transition entre le segment désobstrué et les carotides commune, interne et externe pour vérifier qu'aucune zone d'intima ne soit décollée. Si c'est le cas il faut, soit les fixer par des points au fil très fin, soit reprendre cette zone en ôtant la zone décollée pour se retrouver en territoire "sain".
Un fois cette désobstruction terminée, il faut penser au mode de fermeture. Dans certains cas (grosses carotides) une fermeture directe sera possible. Dans beaucoup d'autres cas, il faudra s'aider d'une pièce prothétique (parfois une autre pour la carotide externe) pour refermer l'artère. Parfois, il est nécessaire également d'étendre le geste sur la carotide externe, avec utilisation d'un second patch placé en Y sur le patch principal.
L'intervention se termine en purgeant la zone désobstruée de l'air qu'elle contient puis en remettant en charge successivement la carotide externe puis la carotide interne. Quelques points de compléments sont parfois utiles pour parfaire l'étanchéité du montage.
Ensuite pour de nombreux opérateurs, un contrôle radiologique est réalisé en injectant dans la carotide "réparée" un opacifiant. Il permet de se rendre compte parfois d'anomalies passées totalement inaperçues lors de la reconstruction carotidienne. Ce contrôle lorsqu'il est effectué induit selon les équipes jusqu'à environ 15% de gestes supplémentaires pour parfaire immédiatement le résultat. Ce geste peut être remplacé par un contrôle immédiat Echo Doppler, per opératoire moins invasif. C'est la procédure que nous tendons à adopter actuellement.

Une fois que le contrôle est jugé correct, on vérifie une nouvelle fois l'étanchéité du montage, on place un drain au contact du vaisseau réparé pour recueillir éliminer les suintements et la fermeture peut être entreprise. 





Endartériectomie
Fermeture simple
Fermeture sur patch
Contrôle per opératoire

Le pontage carotidien :
Très souvent utilisé également, il procède d'une philosophie différente : Au lieu de désobstruer le vaisseau sténosé, on rétablira un flux sanguin normal vers le cerveau, en lui faisant emprunter une "déviation" dans un conduit "neuf".
Habituellement le conduit de choix employé est la veine saphène. Cependant lorsqu'elle est indisponible (varices par exemple) il est possible d'employer un conduit artificiel (prothèse).
L'abord de la bifurcation carotidienne est exactement le même que celui de l'endartériectomie. Il est tout à fait possible de réaliser un pontage en employant un shunt (l'opération est un petit peu plus minutieuse). Les critères de choix de la protection cérébrale sont les mêmes que pour l'endartériectomie classique.
    Les indications du pontage sont souvent les suivantes :
Soit il s'agit d'un choix personnel du chirurgien, soit il s'agit d'une carotide dont on prévoit que la désobstruction par endartériectomie classique sera périlleuse : sténose longue remontant haut sur la carotide interne, sténose très calcifiée, resténose après une première intervention.
Soit la désobstruction par endartériectomie n'est pas satisfaisante et il s'agira ici d'une alternative sûre, de réalisation rapide et avec un efficacité prouvée.
    Réalisation : Après abord classique de la bifurcation carotidienne, un segment de quelques centimètres de la veine saphène est prélevé.
Si l'on est sous anesthésie locale et après héparinisation du patient, on teste la tolérance cérébrale. Ensuite, la carotide commune seule est clampée. Les carotides internes et externes restent alors en circulation (on peut éventuellement s'assurer par un test Doppler rapide du sens de circulation des flux entre carotide externe et interne). Ceci permet un certain degré de suppléance de la carotide externe vers la carotide interne.
La carotide commune est ouverte sur quelques millimètres et la veine est anastomosée (cousue) avec l'artère carotide commune. La carotide commune est purgée de l'air qu'elle contient puis elle est déclampée. Le cerveau est de nouveau irrigué.
Ensuite il faut clamper la carotide interne puis la sectionner en biseau au dessus de la terminaison des lésions. Durant cette manoeuvre, et pendant la réalisation de l'anastomose sur la carotide interne, on laissera en circulation la carotide commune et la carotide externe, ce qui assurera une certaine irrigation du cerveau par collatéralité (par le biais de l'ophtalmique).
Le pontage est mis en tension en le déclampant brièvement. Ceci permet de mesurer sa longueur et de vérifier son orientation. Le pontage est ensuite sectionné en biseau à la bonne taille, puis on réalise l'anastomose avec la carotide interne. Les différentes purges sont réalisées et le montage est mis en charge.
Comme pour la désobstruction, un contrôle radiologique ou écho-Doppler est effectué avant la fermeture.

L'endartériectomie carotidienne "par retournement et réimplantation" :
Est une technique assez souvent utilisée. Il s'agit, comme la désobstruction classique d'ôter le séquestre athéromateux.
Idéalement, elle s'adresse préférentiellement aux sténoses siégeant sur la carotide interne, près de son ostium (naissance) et lorsque le vaisseau présente un excès de longueur. L'abord reste classique. Après clampage des trois carotides on sectionne en biseau la carotide interne à son origine. Ensuite on repère la jonction entre la plaque athéromateuse et les couches externes de l'artère (plan de clivage). Le séquestre est tenu fixe, tandis que l'on retourne en "jambe de pantalon" la carotide interne. Le séquestre vient assez facilement, et en général se détache de la paroi interne de l'artère. Ensuite il suffit de retailler à la bonne longueur le biseau sur la carotide interne, puis de réimplanter la carotide interne dans la bifurcation, après avoir agrandi l'ouverture laissée béante par la section de la carotide interne.

Cette technique permet, en supprimant un segment de carotide interne trop long, de corriger les excès de longueur qui existent parfois sur la carotide interne.

 

Endartériectomie
par éversion

Contrôle
d'une endartériectomie par éversion

Pontage

Contrôle d'un pontage

Les suites opératoires dans la chirurgie des sténoses carotidiennes :

Elles sont le plus souvent simples :

Le séjour en salle de réveil dure de  2 heures à 4 heures après l'intervention. Une anticoagulation par voie générale est instituée dès la fin de l'intervention (Héparine en continu). Très généralement l'opération est menée également avec un traitement par de petites doses d'antiaggrégant plaquettaire (aspirine).
En plus de la surveillance générale de tout opéré, une attention particulière est portée
- à la surveillance neurologique (conscience-orientation-mobilité-sensibilité).
- à la surveillance locale et des drains (risque de saignement avec hématome du cou qu'il faut reprendre sans délai).
- à la surveillance cardiologique et de la tension artérielle.

Les principales complications :
L'accident vasculaire cérébral : redoutable, il fait très généralement suite à la thrombose (obstruction du montage). Cet accident est imprévisible et brutal.
Sa constatation impose la reprise en salle d'opération pour tenter de désobstruer la reconstruction.

L'hématome compressif du cou : est d'autant plus à redouter que le patient est opéré sous anticoagulants et antiaggrégants. 
Il n'y a en général aucune conséquence si cet hématome est évacué rapidement.

Des lésions par étirement ou traumatisme chirurgical des nerfs passant dans la région sont possibles :

- XII : avec déviation de la pointe de langue et difficultés de déglutition (rare et en règle générale régressif en quelques semaines ou mois).
- X : avec risque de paralysie récurrentielle (voix bitonale) très rare.
- IX : avec troubles de la déglutition (très rare).
-VII : notamment de sa branche inférieure (asymétrie labiale avec chute de la lèvre).

Les complications les plus fréquentes sont d'ordre général :
Cardiaques : Infarctus du myocarde - Crise angineuse - trouble du rythme
Neurologiques mineures : Céphalées - désorientation - hypoesthésie de l'hémi face antérieure du cou.

D'autres complications rares sont possibles : Infection du site ...

La sortie de clinique est rapide (au 5eme jours en général) mais pas trop car le risque d'hématome du cou à J4 - J5 n'est pas totalement nul.
Un traitement par antiaggrégants plaquettaires au long cours est repris ou institué après Echo-Doppler de contrôle vers J4.

La surveillance au long cours  fait appel à l'examen clinique régulier pour dépister de petits signes neurologiques qui pourraient traduire un dysfonctionnement de la reconstruction. Mais surtout un Echo Doppler tous les six mois la première année puis annuel ensuite permet de dépister une évolution vers la resténose avant qu'il ne soit trop tard et permet également de surveiller les autres vaisseaux des troncs supra aortiques.

Hygiene de vie : 

Quelques conseils simples permettront de retarder l'apparition des lésions artérielles athéromateuses :

1) Arrêt total et définitif du tabac : c'est une des meilleures résolutions.
2) Contrôle des facteurs de risques :  Diabète, Hypertension, Cholestérol donc il est impératif voir avec le médecin traitant les meilleurs aliments à consommer et ceux à éviter.
3) activité physique régulière : marche 1h à 2 h par jour par exemple.

Conclusion : 

La chirurgie des sténoses carotidiennes est maintenant mature. Ses indications et ses avantages sont bien établis et dans des mains entraînées cette chirurgie est sûre. Les différentes options alternatives actuellement en développement (dilatations et stenting) sont réservées à certaines indications marginales.

Vidéos :

Plusieurs vidéos ont été tournées en salle d'opération : il ne s'agit pas de vidéos de qualité professionnelles mais elles montrent le déroulement de ces opérations.

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